Влияние культуры и пола на терапию

Каждый год в США более 2 миллионов человек госпитализируются с психическими расстройствами (Kiesler & Sibulkin, 1987). Афроамериканцы и коренные американцы значительно чаще, чем белые американцы, госпитализируются в учреждения психического здоровья с постоянным пребыванием (Snowden & Cheung, 1990). Американцы азиатского происхождения госпитализируются значительно реже, чем белые или любые другие этнические группы. Эти этнические различия в госпитализации нельзя объяснить этническими различиями в социоэкономическом положении, от которого зависит возможность принятия иных мер, помимо госпитализации, таких как обращение за частной помощью вне больницы.

Страдают ли афроамериканцы серьезными психическими заболеваниями, требующими госпитализации, чаще, чем другие этнические группы? Данные национальных эпидемиологических исследований показывают, что нет. Частота основных видов психопатологии, наиболее часто приводящих к госпитализации — а именно серьезных расстройств настроения и шизофрении, — среди афроамериканцев, белых и латиноамериканцев весьма близка (Robins et al., 1984). (Нет данных о частоте этих расстройств среди коренных жителей и американцев азиатского происхождения.) Из предыдущей главы мы помним, однако, что у афроамериканцев намного чаще, чем у белых, может неверно диагностироваться шизофрения (Mukherjee et al., 1983). Поскольку такой диагноз часто ведет к госпитализации, это может объяснить повышенную долю афроамериканцев среди госпитализированных психически больных.

В Соединенных Штатах мужчин и женщин с психическими расстройствами госпитализируют примерно с одинаковой частотой (Narrow et al., 1993), но типы расстройств при этом различаются значительно. Мужчин чаще госпитализируют из-за злоупотребления препаратами, а женщин — из-за расстройств настроения. В частоте госпитализации с диагнозом «шизофрения» различий между полами не выявлено (NIMH, 1987).

Большинство людей с психическими расстройствами, обращающихся за помощью, не госпитализируют. Чаще они проходят лечение у частнопрактикующих психологов, психиатров или врачей общей практики. Действительно, в одном большом исследовании было обнаружено, что в США люди с эмоциональными или психическими проблемами обращаются за помощью к врачам общей практики вдвое чаще, чем к специалистам по психическому здоровью (Narrow et al., 1993). В этом исследовании было также обнаружено, что женщины гораздо чаще мужчин говорят о своих эмоциональных или психических проблемах с врачами общей практики и несколько чаще мужчин обращаются с такими проблемами к специалистам по психическому здоровью (см. также: Kessler, Brown & Broman, 1981; Russo & Sobel, 1981).

В США латиноамериканцы и американцы азиатского происхождения чаще других ухаживают дома за членом семьи, страдающим серьезным психическим нарушением (Gaw, 1993; Snowden, 1988). Такая тенденция может объясняться и тем, что семья считается центром решения проблем, и тем, что обращение за помощью в связи с психическим здоровьем считается клеймом. Афроамериканцы, наоборот, скорее, чем другие группы, обращаются за помощью по поводу психического здоровья после появления симптомов (Broman, 1987).

Несколько теоретиков, занимающихся межкультурными вопросами, предложили рекомендации по видам психотерапии, которые могут оказаться наиболее приемлемы для конкретных этнических групп (см.: Sue & Zane, 1987). Например, для латиноамериканцев, афроамериканцев и американцев азиатского происхождения они рекомендуют более структурированную и деятельностную терапию, например поведенческую или когнитивно-поведенческую, на том основании, что эти группы менее склонны к интрапсихическим исследованиям при психодинамической терапии. Считается, что американцы азиатского происхождения предпочитают терапевтов, дающих им структуру, руководство и направленность, а не недирективную психотерапию, такую как психоанализ или терапию, ориентированную на клиента (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978). Большинство этих утверждений, однако, не подвергались строгой эмпирической проверке (Sue & Zane, 1987). Сходным образом, хотя некоторые клиницисты предположили, что женщины будут находить более привлекательной терапию, ориентированную на межличностные отношения и выражение чувств, практически нет данных за или против этого (McGrath et al., 1990).

Какая бы терапия не применялась, конкретные ее формы могут быть не столь важны, как культурная и половая чувствительность, проявляемая терапевтом по отношению к клиенту. В США люди, принадлежащие к группам этнических меньшинств, гораздо чаще белых выпадают из психосоциальной терапии (Sue & Zane, 1987). В одном исследовании 13 450 клиентов психотерапии было обнаружено, что среди латиноамериканцев доля не получающих терапию составляет 42%, среди коренных американцев — 55%, а среди афроамериканцев — 52%, по сравнению всего с 30% белых (Sue, Allen, & Conaway, 1978). В большинстве этих случаев терапевт был белый. Клиенты из этнических меньшинств зачастую считают предложения терапевта странными и бесполезными.

Однако когда терапевт принадлежит к той же этнической или расовой группе, что и клиент, это не гарантирует, что у них общая система ценностей. Например, японские американцы в четвертом поколении, которые полностью приняли американские ценности, такие как конкуренция и индивидуализм, могут сильно расходиться во взглядах с новыми эмигрантами из Японии, которые привержены самопожертвованию и ориентированы на ценности японской культуры. Сходным образом, женщина-терапевт с сильными феминистскими ценностями может разойтись во взглядах с клиенткой, придерживающейся традиционных полоролевых ожиданий. Эти ценностные различия людей, принадлежащих к одинаковым этническим/расовым группам или к одному полу, возможно, объясняют, почему, как показывают исследования, совпадение расовой или этнической или половой принадлежности терапевта и клиента не обязательно приносит клиенту лучшие результаты (Atkinson, 1986, 1983; Jones, 1978; Lerner, 1972).

<Рис. Терапевты и клиенты, принадлежащие к одной и той же этнической или расовой группе, не обязательно разделяют общую систему ценностей.>

Некоторые клиенты сильно озабочены тем, чтобы терапевт был из той же этнической группы или того же пола, некоторые могут доверять только тому, который соответствует их стереотипу «доктора», а у некоторых нет предпочтений относительно этнической или половой принадлежности их терапевта. Для клиентов, желающих, чтобы их терапевт соответствовал им по этнической или половой принадлежности, это может быть необходимым условием доверия к нему и к самой терапии. И как мы отмечали ранее, от связи между клиентом и терапевтом и убежденности клиента в эффективности терапии в сильной степени зависит полное участие клиента в терапии и эффективность последней.

Ключевые слова:

Экскурс в мир терминологии

ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ (англ. teenage period, adolescence) — период онтогенеза, переходный между детством и взрослостью. Был выделен в качестве особого периода развития в XIX в. Син. отрочество. Хронологические границы точно не фиксированы. В зависимости от того, рассматривается ли как особый этап развития ранний юношеский возраст, П. в. отводится период от 10-11 до 15 лет или от 11 -12 до 16-17 лет. Иногда целиком относится к числу кризисных возрастов (см. Кризисы возрастные), критических периодов онтогенеза, хотя вопрос о неизбежности кризиса и его протяженности является дискуссионным.

П. в. характеризуется резкими, качественными изменениями, затрагивающими все стороны развития. Биологически он относится к предпубертатному и пубертатному периоду, т. е. этапу полового созревания и непосредственно предшествующему ему времени интенсивного, неравномерного развития и роста организма. Это определяет неравномерность и значительную индивидуальную вариативность темпов развития (временные различия у мальчиков и девочек, акселерация и ретардация), оказывает существенное влияние на психофизиологические особенности, функциональные состояния подростка (повышенная возбудимость, импульсивность), вызывает половое влечение (часто неосознанное) и связанные с этим новые переживания, потребности, интересы. С фактом полового созревания связано то, что П. в. является периодом начала ряда психических заболеваний.

Центральным фактором психологического развития П. в., его важнейшим новообразованием является становление нового уровня самосознания, изменение Я-концепции (Л. И. Божович, И. С. Кон, Э. Эриксон и др.), определяющиеся стремлением понять себя, свои возможности и особенности, как объединяющие подростка с др. людьми, группами людей, так и отличающие его от них, делающие его уникальным и неповторимым. С этим связаны резкие колебания в отношении к себе, неустойчивость самооценки. Указанное новообразование определяет ведущие потребности П. в. — в самоутверждении и общении со сверстниками. Последнее рассматривается также как ведущая деятельность в П. в. (Д. Б. Эльконин). Согласно др. т. зр., ведущей в этот период является просоциальная деятельность, определяемая потребностью подростка занять определенное место в жизни общества, оценить самого себя в системе «я и мое участие в жизни общества» (Д. И. Фельдштейн).

Развитие познавательных процессов в П. в. характеризуется становлением сложных форм аналитико-синтетической деятельности, переходом к абстрактному, теоретическому мышлению, развитием гипотетико-дедуктивных форм рассуждения, возможностью строить умозаключения (стадия формальных операций, по теории Ж. Пиаже). Динамический характер этого развития, несформированность основных структур обусловливает ряд специфически подростковых трудностей, отражающихся как на учебной деятельности подростка, так и на др. сторонах его жизнедеятельности. В нравственном развитии с этим связаны, в частности, противоречие между некритическим усвоением групповых моральных норм и стремлением обсуждать простые, порой достаточно второстепенные правила, определенный максимализм требований, сдвиг оценки отдельного поступка на личность в целом.

Основное содержание П. в. рассматривается либо как время перехода к взрослости (с этим связано, напр., представление Д. Б. Эльконина и Т. В. Драгуновой о «чувстве взрослости» как основном новообразовании П. в.), либо как самостоятельная фаза, относительно независимая от других. Последняя т. зр. в настоящее время преобладает. П. в. (часто вместе с ранним юношеским) рассматривается как особая социально-психологическая и демографическая группа, имеющая свои установки, специфические нормы поведения и т. п., которые образуют особую подростковую субкультуру. Чувство принадлежности к особой «подростковой» общности и к определенной группе внутри этой общности, которая часто отличается не только интересами и формами проведения досуга, но и одеждой, языком и т. п., имеет существенное значение для развития личности подростка. Нормы и ценности группы выступают для него как его собственные, влияя на нравственное развитие. Определенное расхождение между нормами группы и нормами «мира взрослых» выражает важнейшую потребность подростка — в самостоятельности, личностной автономии. Вместе с тем в П. в. важна не столько сама по себе возможность самостоятельно распоряжаться собой, сколько признание окружающими взрослыми этой возможности и принципиального равенства подростка со взрослым с т. зр. прав. При этом подростки продолжают ждать от взрослых помощи, защиты и т. п. Указанная противоречивость, подчиненность нормам группы делает П. в. особо опасным из-за возможности возникновения различных форм делинквентного (противоправного) и девиантного поведения. (А. М. Прихожан.)