Эффективность когнитивной терапии

Бек и коллеги сравнили эффективность когнитивной терапии невротической депрессии. Пациенты случайным образом были разделены на две группы — подвергавшиеся фармакотерапии и когнитивной терапии. Когнитивная терапия продолжалась максимум 20 сессий (в среднем 15 сессий в течение 11 недель). Лечение препаратами составляло в среднем 11 недель, с одной 20-минутной встречей в неделю. Оказалось, что когнитивное лечение уменьшило признаки депрессии по Вопроснику депрессии Бека. Показатели значимо улучшились и сохранялись таковыми после завершения лечения в течение 3-6 месяцев. Кроме того, 13 из 19 пациентов, которые прошли фармакотерапию, позднее нуждались в повторной терапии, в то время как к повторной терапии обратились только 3 из 19 пациентов, прошедшие когнитивную терапию.

Б. Ф. Шоу сравнил эффективность когнитивной терапии с поведенческой и клиент-центрированной терапией депрессии у студентов. Пациенты случайным образом были разделены на 4 группы по восемь человек в каждой. Каждая группа подвергалась монотерапии определенного типа: 1) когнитивной; 2) поведенческой (базирующейся на модели депрессии Левинсона (1974) и включавшей такие методы, как списки активности, устные контракты и репетиция поведения); 3) клиент-центрированной; 4) не подвергавшаяся лечению (контрольная группа). Наиболее эффективной (и по Вопроснику депрессии Бека, и по клиническим оценкам) оказалась когнитивная терапия. Поведенческая терапия и клиент-центрированная терапия по эффективности существенно не различались.

Л. Комас-Диас проверил эффективность когнитивной и поведенческой терапии депрессии у пуэрториканских женщин. Лечение включало пять полуторачасовых сессий в течение 4 недель. Клиентами были 26 депрессивных женщин с низким социально-экономическим статусом, безработные, не состоящие в браке и получающие правительственную помощь. Случайным образом женщины были разделены на 3 группы: по восемь человек вошли в группу когнитивной терапии и поведенческой терапии, и десять были отнесены к группе контроля. Результаты показали существенное снижение депрессии, причем значимых различий по эффективности двух указанных видов терапии не было выявлено. Через 5 недель после окончания лечения состояние пациентов, подвергшихся когнитивной терапии, по клиническим оценкам несколько ухудшилось, хотя по Вопроснику депрессии Бека такого ухудшения отмечено не было. Состояние пациентов, подвергшихся поведенческой терапии, осталось без ухудшения.

Р. Миллер и Дж. Берман провели обзор 48 исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии депрессии. Авторы указали, что эффективность данной терапии превосходит плацебо-лечение, но не выявили убедительных свидетельств того, что эффективность когнитивной терапии выше, чем других видов терапии.

К. С. Добсон также провел анализ эффективности когнитивной терапии депрессии. Проанализировав 28 исследований, этот автор сделал вывод, что эффективность когнитивной терапии выше, чем фармакотерапии, поведенческой терапии и ряда других направлений психотерапии.

Л. А. Робинсон, Дж. Берман и Р. А. Неймайер, проанализировав 58 исследований, не подтвердили выводы Добсона. В тех случаях, когда нивелировался «эффект преданности» того или иного исследователя определенному направлению психотерапии, никаких свидетельств преимущества одного из направлений не обнаруживалось.

Д. Л. Чамблесс и М. М. Джиллис продемонстрировали, что когнитивная терапия эффективна при лечении тревожных расстройств и социальной фобии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев после завершения лечения. Однако преимуществ когнитивной терапии по отношению к поведенческой в лечении указанных расстройств выявлено не было.

В исследовании Д. М. Кларка и А. Элерса показана высокая эффективность когнитивной терапии при лечении панических расстройств, причем она выше, чем при поддерживающей терапии, релаксационной терапии и психотерапии по технике «наводнения».

Г. Т. Уилсон и К. Г. Файрбёрн показали эффективность когнитивной терапии пищевых расстройств, особенно булимии. Оказалось, что результат терапии был достаточно устойчивым и более высоким, чем при других формах психотерапии.

В ряде исследований (например, Beutler et al.) рассматривалась эффективность когнитивной терапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные пациенты показывали лучшие результаты при когнитивной терапии; интернальным же пациентам больше показана поддерживающая терапии, где активную роль в излечении играет сам пациент. Более сензитивными к когнитивному воздействию оказались и менее защищенные пациенты. Авторы заключают, что, во-первых, необходимо учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида терапии и, во-вторых, что когнитивная терапия показана для экстернальных и беззащитных (с низким потенциалом резистентности) клиентов.

Дж. К. Норкросс и коллеги полагают, что в последующие 5 лет будет наблюдаться невероятный рост доли когнитивной терапии в общей структуре психотерапевтической помощи. За растущей популярностью когнитивной терапии они усматривают ее интегративность (эклектичность) и эмпиризм (научный характер). По мнению Дж. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 343), сила когнитивной терапии заключается в том, что она не борется «за чистоту рядов» и готова к взаимопроникновению с другими подходами.

Ключевые слова:     Бек      Миллер      Берман      Добсон      Робинсон

Экскурс в мир терминологии

ФРЕЙДИЗМ (англ. Freudianism)психологическое и философское учение о личности человека, получившее название по имени основателя австрийского психиатра З. Фрейда; включает в себя теорию и технику психоаналитической терапии. Центральное звено терапии Ф. состоит в признании того, что движущими силами развития личности являются инстинктивные влечения: сексуальное и агрессивное. Т. к. удовлетворение этих влечений наталкивается на препятствие со стороны окружающего мира, они вытесняются, образуя область бессознательного, и проявляются в реальной жизни в виде символов. Последними м. б. как простейшие действия, оговорки, так и произведения человеческой культуры, искусства.

Согласно учению Фрейда, структура личности состоит из след. инстанций: Оно (Id), Я (Ego) и Сверх-Я (Super-Ego). Оно содержит биологические влечения, требующие непосредственного удовлетворения, которое блокируется инстанцией Сверх-Я — «цензорным» компонентом личности (см. Цензура). Сверх-Я складывается из интернализированных в ходе социализации индивида социальных нормативов и ценностей.

Конфликт между несовместимыми требованиями Оно и Сверх-Я разрешается инстанцией Я, функция которой состоит в приспособлении человека к реальности посредством выработки механизмов защиты (см. Защита психологическая): вытеснения, проекции, регрессии, сублимации и др. При недостаточности мер защиты возникает невроз, в основе которого лежат, по мнению Фрейда, психотравмирующие переживания раннего детства, связанные с неосознаваемыми и вытесненными влечениями ребенка к родителю против. пола (комплекс Эдипа или Электры).

Разнообразные невротические симптомы — символические формы этих вытесненных или недостаточно сублимированных инфантильных сексуальных влечений. Теория лечения неврозов (см. Психоанализ) предполагает доведение до сознания пациента истинных причин его болезненных переживаний и состояний. Это достигается благодаря специфическому эмоциональному контакту врача и пациента — «перенесению» (трансфер). Травматогенный, но неосознаваемый конфликт вновь переживается пациентом, но в ослабленной форме, доступной для рационального анализа. Цель психоаналитической терапии — переключение влечения с инфантильно неприемлемого объекта на социально приемлемый. Приемы психоаналитической терапии включают анализ свободных ассоциаций, сновидений, ошибочных действий, оговорок с целью выявления сексуально окрашенных образов и желаний, вскрытия их символического значения.

В конце 1930-х гг. возник неофрейдизм, представители которого (К. Хорни, Г. Салливен, Э. Фромм, Э. Эриксон) пытались преодолеть пансексуалистическую тенденцию Ф. В качестве механизмов развития личности были объявлены: ощущение тревоги — «коренная тревога» и стремление к ее преодолению (Хорни); «межличностное поле» (Салливен) и стремление избавиться от переживания одиночества — «бегство от свободы» (Фромм). Однако все эти разнородные механизмы «социальной» детерминации поведения рассматривались представителями неофрейдизма как врожденные, фатально действующие. В неофрейдизме также проявляется антагонизм между личностью и ее социальным окружение.